רונית שגב: הגדרה רחבה ומקצועית יותר של מלסמה

מהי מלסמה? התשובה הספונטנית שרובנו ניתן תהיה  "כתמים על בסיס הורמונלי". התשובה הנכונה לשאלה היא רחבה יותר וכוללת גורמים נוספים. המדע מגדיר מלסמה בצורה אחרת, רחבה יותר, והמקצוע שלנו -שנגזר מהמדע – ראוי שיאמץ גם הוא את ההגדרה הנכונה.

מאת: רונית שגב, Bsc, MA

הגדרה נכונה של המונח מלסמה

המונח "מלסמה" טבוע אצל רובנו בתודעה כשם נרדף לכתמי עור על בסיס הורמונלי. כתמי עור המופיעים בזמן ההיריון, או על רקע נטילת גלולות למניעת הריון, שימוש בהתקן תוך רחמי, או טיפולי פוריות. בסקר שערכתי בפורום קוסמטיקאיות מקצועי, בו נשאלו הקולגות על ידיי מהי מלסמה, כמעט כולן ענו את אותה תשובה – כתמים על בסיס הורמונלי. התשובה דומה כאשר אני שואלת שאלה זאת בכיתות הלימוד אותן אני מנחה. הגדרה זאת מלווה אותנו כמעט מאז ראשית דרכנו, בלימודי הקוסמטיקה, ודרך עשרות הדרכות מקצועיות, שיחות עם קולגות והתכתבויות בפורומים מקצועיים.

בענף שלנו, שאמור להיות מושתת על מדע ועל נתונים מבוססים, השתרשו כמה עשרות טעויות לאורך השנים. ההתייחסות למלסמה היא דוגמה לאחת מהן. המדע והרפואה מגדירים מלסמה באופן רחב יותר, כאשר הגורם ההורמונלי הוא רק אחד מהסיבות להתפתחותה. עולם הקוסמטיקה איננו "בן חורג" למדע ולרפואה – הוא תחום עיסוק מדעי בדיוק באותה מידה. וכעת הזמן בשל, לדעתי, לעשות קפיצת מדרגה נוספת בתחום העיסוק שלנו ולתפקד כנשות מקצוע השולטות בידע כפי שהרופא שולט בו.

ובכן, מהי באמת מלסמה? מלסמה היא הגדרה לכתמי עור בפיזור סימטרי, ובצורה של נגעים עם גבולות לא-סדירים, שיכולים להופיע בהשפעת: חשיפה ממושכת לשמש, גורמים הורמונליים (גלולות, טיפולים הורמונליים, היריון, התקן תוך רחמי), נטילת תרופות מסוימות, וגם תת פעילות של בלוטת התריס. כמובן שהיא יכולה לנבוע משילוב של שניים או יותר מהגורמים האלה. מלסמה איננה הגדרה של הסיבה לכתמים אלא של הפיזור שלהם. המשפט האחרון הוא חשוב וראוי לקריאה בשנית. האבחנה של מלסמה נעשית על פי מראה הכתמים. כתמים באותו פיזור סימטרי ובאותו מראה יכולים לנבוע ממגוון סיבות, והם נכנסים כולם לאותה קטגוריה.

האופי והפיזור של מלסמה

לכל המלסמות יש כמה מכנים משותפים. הידוע ביותר הוא – הפיזור הסימטרי. אופי הפיזור משתנה בין אנשים, הוא יכול להיות:  1. מרכזי- מצח, לחיים ואף, שפם. 2. פיזור מאלארי (Malar) – אף ולחיים. 3. פיזור לטרלי (Latetal) – לחיים, בצד היותר חיצוני שלהן. 4. מנדיבולרי (Mandibular) – לכיוון קווי הלסת. 5. פיזור ברכיאלי (Brachial) בכתפיים ובזרוע העליונה.

מלסמה היא נטייה גנטית, שגורמים מסויימים – בהם נדון- יכולים להוציא אותה לפועל. המלסמה יכולה להיות אפידרמלית ודרמלית. רוב המלסמות הן אפידרמליות. גם כשיש פיגמנטציה מעורבת, דהיינו ריבוי מלנין באפידרמיס אך גם נוכחות של מלנין בדרמיס, הגורם האפידרמלי הוא הדומיננטי יותר. פיגמנטציה דרמלית נובעת מנוכחות של מלנופאגים – מקרופאגים שבלעו מלנין. מלנופאגים קיימים גם באזורי עור ללא היפר פיגמנטציה, אולם ריבוי משמעותי  יותר שלהם נראה בביופסיות שהוצאו מאזורי הכתמים. פיגמנטציה דרמלית איננה ניתנת לטיפול באמצעים הזמינים לקוסמטיקאית. בשטח, נראה כמעט בכל המקרים אחד משניים: או פיגמנטציה אפידרמלית, או כזאת שהנה מעורבת, כלומר אפידרמלית ברובה ומרכיב נוסף שקיים ברמת הדרמיס. הפיזור בדרמיס, אגב, איננו בהכרח סימטרי או אחיד.

מחקרים ובדיקות באמצעי הדמייה מתקדמים מעלים נתון מעניין על מלסמות: מתחת לאזורי המלסמה נראה אזורי אריתמה המאופיינים בהתרחבות וסקולרית. ריבוי של כלי דם שהתרחבו, באופן ששונה מזה שנצפה באזורים ללא כתמים. חוקרים מסוימים העלו אפשרות שאותה חשיפה ממושכת לשמש, שגרמה לכתמים באותו אזור, גרמה גם להתרחבות של כלי הדם. אולם ההסבר הזה לא יכול לתפוס לגבי כל המלסמות, וכיום נוטים לחשוב בכיוון אותו מעלים מחקרים אחרונים – ההשפעה של VEGF. החלבון VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) הנו מולקולת איתות המופרשת ממגוון תאים בעור, אחת מהשפעותיו היא התרחבות כלי דם. גם למלנוציטים יש קולטנים לגורם הזה, והם מייצרים בהשפעתו יותר מלנין.

מלסמה: מגוון של גורמים

המלסמה נפוצה יותר בנשים מאשר בגברים. היא נראית, סטטיסטית, אצל כ-15% מהנשים ההרות וכ-10%-25% מהנוטלות אמצעים למניעת הריון. אולם גורמים הורמונליים הם רק חלק מהתמונה. חשיפה ממושכת לשמש קשורה אף היא למלסמה. בבדיקות סטטיסטיות של אנשים (גברים ונשים) עם מלסמה נמצא קשר ישיר בין רמת חשיפה לשמש לבין התפתחות הכתמים, כאשר ההסתברות להתפתחות שלה עולה בקרב אלה שעורם משתזף בקלות או בעלי גוון פיצפטריק 3-4. השכיחות יורדת משמעותית בגוונים 1-2, וכן יש ירידה כלשהי בשכיחות מלסמה מחשיפה לשמש בגוונים הכהים של 5-6. ממצא קליני נוסף הוא: קיומם של נזקי שמש (כגון סולר אלסטוזיס) מתחת למלסמות בהשפעת קרינת UV. נמצאה גם עלייה בגורמי דלקת האופייניים לחשיפה לשמש – כגון פרוסטגלנדינים, COX2, באזורי הכתמים הללו. למלנוציטים יש קולטנים למולקולות האיתות הללו,  והם מגיבים אליהן ביצור יתר של מלנין.

מלסמה נגרמת גם משימוש בתרופות מסויימות. אולם לא כל כתמי העור שמקורם בטיפול תרופתי הם מלסמה. קבוצה שכיחה (לצערנו) של תרופות המחוללות מלסמה הן תרופות לטיפול בסרטן. מנגד, כתמים יכולים להיגרם גם משימוש באנטיביוטיקה או נוגדי דלקת שאינם סטרואידים. כתמים אחרונים אלה אינם מלסמה. אילו תרופות קשורות בהתפתחות של כתמים? לצערי התשובה איננה פשוטה או פשטנית כמו "יש לעיין בעלון לצרכן". במקרים רבים מאד העלון לצרכן איננו כולל מידע על הפוטנציאל של התרופה לחולל כתמי עור. למרות שזאת איננה המסגרת לדון בכך, אומר בכלליות שקיימים מספר מנגנונים ליצירת כתמים הקשורים בטיפול התרופתי, והיכרות עם המנגנונים מאפשרת לדעת האם לתרופה זאת או אחרת יש פוטנציאל להביא ליצירת כתמים.

מלסמה יכולה, כמובן, לנבוע משילוב של מספר גורמים. למשל, תרופות בשילוב חשיפה לשמש, או כתמים שנוצרו בהשפעת אמצעי מניעה והתכהו בחשיפה ממושכת לשמש.

הטיפול במלסמה

למרות שהכותרת היא אחת, והפיזור דומה, הטיפול למלסמה איננו אחיד כלל וכלל. הוא יכול להשתנות באופן מהותי ממטופלת אחת לאחרת כתלות בגורמים רבים. בסקירת המאמרים המדעיים והמחקרים הקליניים על מלסמה, נראה כי ההתייחסות אליה היא כוללנית מדיי ונאחזת בשיטות המקובלות (מרשם קליגמן, לייזר/IPL, פילינג רפואי לסוגיו) מבלי לתת את הדעת לדקויות ולסוגים הרבים של מקרים טיפוליים. המצב בענף שלנו מעודד יותר. אנו, בתחום הקוסמטיקה הטיפולית, משקללים גורמים רבים שאינם באים לביטוי במחקר המדעי ושנובעים מהתנסות רבה בשטח ומשכלול השיטות שלנו ושילוב חומרים נוספים שאינם המרכיבים המסורתיים שהמדע מתבסס עליהם. אוכל לומר בסיפוק, לאחר כעשור של לימוד וחקירה בשטח, של מאות אלפי מקרים שמטופלים על ידיכן, שאנו הקוסמטיקאיות מחזיקות בידע רב שמעניק לנו יתרון וכלים מדוייקים להצלחה. התוצאות שאנו משיגות בטיפול בסוגי הכתמים השונים, לרבות בלקוחות שניסו פתרונות רפואיים ללא הצלחה, הן תוצאות ראויות לציון. לא תמיד נחוצים כלים רבי עוצמה כמו פילינג רפואי בינוני או עמוק. לעיתים "פחות הוא יותר", ומה שיקבע את גורל הטיפול הוא דיוק ולא חוזק.

הגורמים שלפיהם נתכנן את הטיפול קשורים גם למטופלת עצמה (כגון גיל, גוון העור, ותק הכתמים, רמת חשיפה שלה לשמש, טיפול תרופתי או קיום גורם הורמונלי ברקע ועוד) וגם לסוג המלסמה. סוג המלסמה יקבע, למשל, האם נשתמש במכשור IPL או לא: במלסמה שנגרמה מחשיפה לשמש  נוכל להשתמש בטכנולוגיה זאת בעוד שכתמים בהם ישנו גורם הורמונלי ברקע, וכל עוד הגורם קיים, השימוש ב-IPL לא יומלץ.

בכל מטופלת עלינו לברר את הגורם למלסמה, ולעיתים יהיה זה יותר מגורם אחד. עלינו לבדוק האם זהו גורם שהיה קיים בעבר וכיום כבר לא, או שמא הוא עדיין מתקיים. למשל: טיפולי פוריות שהיו בעבר, וכעת אין כל גורם הורמונלי ברקע – זהו מקרה שיטופל שונה ממקרה של מלסמה על רקע התקן הורמונלי למניעת הריון שקיים גם כיום. האם המדובר בכתמים הורמונליים שהתכהו בחשיפות לשמש? הטיפול שונה מאשר בכתמים שלא התכהו, ושונה גם בלקוחות פיגמנטטיביות עם סדר יום של המשך חשיפה מתונה לשמש בשל נסיעות לעבודה למשל. האם היה זה טיפול תרופתי שהופסק? האם הטיפול ניתן גם היום? מה גוון העור? מה ותק הכתמים? האם יש מרכיב דרמלי או רק אפידרמלי? ולא פחות חשוב (מה שנכון לכל התחלת טיפול בכל בעיית עור): מה מידת הנכונות של הלקוחה לשתף פעולה ולבצע את הנחיות הטיפול במלואן?

התשובה לכל אחת מהשאלות הללו, ולשאלות נוספות שלא הוזכרו, תשליך על פרוטוקול הטיפול בבית ועל הטיפול שנבצע במכון. במסגרת קצרה זאת לא נוכל לכסות את נושא הטיפול השונה לכל מצב. הנושא נדון על ידיי בהרחבה בכנסים המקצועיים בנושא פיגמנטציה אותם אני מנחה. אני ממליצה שנמשיך ונעלה מקרים טיפוליים בפורומים המקצועיים בהם כולנו חברים ונלמד אחת מניסיונה של השניה. זוהי דרך לימוד שאין לה תחליף, והיא ממקצעת את כולנו. היא תורמת לרמת ההישגים וההבנה של כל הקולגות בענף. ככל שנבין באופן מדויק יותר ומעמיק יותר את הגורמים הקובעים את הטיפול הנכון, כך נעלה את הסיכוי להצלחה טיפולית ובפרק זמן קצר יותר. סוף מעשה במחשבה תחילה, וסופו של הטיפול – התוצאה – הוא נגזרת של ההבנה הנכונה שלנו את המקרה כבר בראשית הדרך ובמפגש הראשון עם הלקוחה.