טיפול ברואקוטן: על מנגנון הפעולה, תופעות הלוואי והנחיות נוספות. ד"ר אהוד ורנר

איזוטרטינואין (רואקוטן או קורטן) הינו תרופה יעילה ביותר נגד אקנה, הניתנת בעיקר במקרים של אקנה קשה ועיקש שאינו מגיב לטיפולים אחרים. לעיתים קרובות בטיפול נכון ובמינון המומלץ, מושגת החלמה מהירה, ובמתן של קורס טיפולי מלא, אף קיים סיכוי טוב להשיג ריפוי קבוע.

ד"ר אהוד ורנר

מהו האיזוטרטינואין?

איזוטרטינואין, שידוע בשמו המסחרי רואקוטן או קורטן, הוכנס לשמוש קליני ב-1982 ומאז נמצא בשימוש רחב כטיפול יעיל ביותר לאקנה קשה. האיזוטרטינואין מומלץ לאקנה קשה שאינו מגיב לטיפול אחר או לאקנה המתמשך במשך שנים. קיימים סוגים שונים של אקנה קשה להם מומלץ הטיפול: אקנה נודיולו-ציסטי ואקנה קונגלובטה (אלו סוגי אקנה קשים עם יצירת ציסטות ואבצסים בפנים או בגב), אקנה עם נטיה להצטלקויות, אקנה עם סבוראה קשה (סבוריאה – הפרשת חלב מרובה).

ככלל, בחולי אקנה עם נטיה להצטלקויות חייבים לטפל בצורה נמרצת, שכן יכולת הטיפול שלנו בהצטלקויות מוגבלת והדרך הטובה ביותר לטפל בהן היא למנוע הווצרותן. איזוטרטינואין יעיל מאוד לטיפול באקנה ובמתן של קורס טיפולי מלא יש סיכוי טוב לריפוי קבוע.  בחולות עם הפרעות הורמונליות (שחלות פוליציסטיות וכו') הסיכוי לריפוי קבוע הינו נמוך יותר.

מנגנון הפעולה של רואקוטן

איזוטרטינואין (13 CIS RETINOIC ACID) הינו נגזרת של ויטמין A. הוא בעל מגוון פעולות דומה לזה של ויטמין a על העור, אך עם השפעה חזקה במיוחד לדיכוי הפרשת בלוטות חלב. פעולותיו העיקריות הינן הקטנת הפרשת חלב, הפחתה בהתקרנות אפיתל צנור זקיק השערה דרכו מופרש החלב, וכן הפחתת התגובה הדלקתית. הפרשת החלב מופחתת בעד כדי 80%.

תופעות לוואי של רואקוטן

לאיזוטרטינואין תופעות לוואי אפשריות מרובות, אולם בדרך כלל אלו תופעות לוואי החולפות לאחר הפסקת התרופה או הורדה במינון שלה. במתן במינון נמוך ניתן להימנע כמעט לחלוטין מתופעות הלוואי. תופעות לוואי בעור ובריריות – יובש בעור ובריריות הינו תופעה מצויה. דלקת שפתיים שכיחה ביותר.  לעיתים רחוקות יש דימומים מהאף, דלקת עור בפנים, פה יבש, דלקת בלחמיות. לעיתים רחוקות יש גרד מפושט בעור, קילופים בכפות ידיים וברגליים, דלקת מיטת ציפורניים או צמיחת רקמת גרנולציה שם. לעיתים רחוקות יש דלול שיער מפושט בראש. תופעת לוואי זו (במידה והיא מתקיימת) חולפת בגמר הטיפול. בחולים המקבלים איזוטרטינואין ישנה עליה ברגישות העור לשמש. איזוטרטינואין עלול לשנות את תגובת הריפוי של העור, הן ריפוי איטי יותר ואף יותר נטיה ליצירת צלקות. מקובל שלא לבצע קילופי עור, הסרת שיער בשעויה או פרוצדרות ניתוחיות בפנים בתקופת הטיפול באיזוטרטינואין או במהלך מחצית השנה שלאחר טיפול בו.

רואקוטן – תופעות לוואי נוספות

לעתים רחוקות יש כאבי שרירים, פרקים או כאבי ראש. לעיתים נדירות יכול להיגרם יתר לחץ תוך גולגלתי המתבטא בכאבי ראש, בחילות או הפרעות בראיה. מאחר וגם האנטיביוטיקות ממשפחת הטטרהציקלין (לדוגמה, מינוציקלין) עלולות לגרום לכך מומלץ שלא לתת איזוטרטינואין ומינוציקלין יחד. חשוב להיזהר בנטילת איזוטרטינואין עם אלכוהול. יכולה להיגרם הרגשה כללית רעה עם אי שקט, הזעה, דפיקות לב. במינון נמוך של אלכוהול או איזוטרטינואין בדרך כלל לא תיגרם כל בעיה. במקרים נדירים יכולה להיות הפרעה בראית לילה. במקרים נדירים ביותר דווח על דיכאון או חרדה תוך כדי הטיפול באיזוטרטינואין.

תופעות לוואי מעבדתיות

לעיתים במהלך הטיפול נגרמת עליה בשומני דם (טריגליצרידים או כולסטרול). בתום הטיפול רמתם חוזרת לרמה נורמלית. לעיתים רחוקות יכולה להיות הפרעה בתפקודי כבד. יצירת רקמת עצם נוספת בעמוד השדרה יכולה לקרות בחלק קטן מהחולים העוברים טיפולים ממושכים חוזרים. בטיפולים ממושכים יכולה בעיה זו להטיל מגבלות על משך הטיפול. תופעת לוואי חשובה ביותר הינה טרטוגניות (גרימת מומים בעוברים).  איזוטרטינואין עלול לגרום למומים בעוברים ואסור לקחת אותו במהלך הריון (וכן במשך החודש שלפני כניסה להריון).  מאידך גיסא, אין איזוטרטינואין משפיע בגברים על יצור הזרע.

מינון ומשך הטיפול

המינון המקובל הינו בין 0.1 – 1 מ"ג לק"ג. אם בתחילת הטיפול ניתן מינון גבוה של איזוטרטינואין עלולה להיות החמרה באקנה בשבועות הראשונים. לכן, מקובל להתחיל טיפול בשבועות הראשונים במינון נמוך עם עליה במינון אחר כך. אם ניתן קורס מלא של טיפול ואין בעיות רקע הורמונליות ניתן להגיע לריפוי קבוע של האקנה בכ- 70% מהחולים. בקורס מלא הכוונה בדרך כלל לכמות כוללת של איזוטרטינואין השווה ל- 1 מ"ג לק"ג ל- 4 חודשים.

גישות שונות בטיפול

קיימות גישות שונות לטיפול באיזוטרטינואין. כדי להימנע מתופעות לוואי מקובל כיום לתת מינונים נמוכים יותר ולפרוש את הטיפול לאורך תקופה ארוכה יותר. בדרך זו ניתן להימנע מחלק גדול מתופעות הלוואי המפריעות למהלך חיים רגיל (דלקת בשפתיים, יובש בריריות, עלייה ברגישות העור לשמש וכו'). משך הטיפול במינונים גבוהים הינו בדרך כלל 4 – 6  חודשים. במינונים נמוכים יותר הטיפול יכול להתארך. במינון נמוך ניתן לתת טיפול ממושך כמעט ללא תופעות לוואי. חשוב לדעת כי במינונים נמוכים הטיפול עוזר בעת לקיחת התרופה אך בדרך כלל אינו מביא לריפוי קבוע (אלא אם נלקח תקופה ארוכה עם הגעה למנה כוללת משמעותית). קיימות דרכים שונות לטיפול במינונים נמוכים של איזוטרטינואין. ניתן לתת טיפול במינון נמוך כל יום או לסירוגין, פעמיים בשבוע, למשך תקופה ארוכה. מינונים אלו ניתנים בעיקר בנשים מעבר לגיל 30 שנים.

את התרופה בולעים בשלמותה, לא לועסים אותה.  נטילת התרופה צריכה להיעשות בעת ארוחות או עם כוס חלב. כמו כן מומלץ לבדוק שומני דם (כולסטרול וטריגליצרידים) ותיפקודי כבד לפני הטיפול ובמהלכו. בנשים בגיל הפריון כדאי לבצע בדיקת הריון לפני הטיפול.

הנחיות כלליות

כפי שנכתב קודם, במהלך הטיפול קיימות תופעות לוואי שבדרך כלל חולפות עם הפסקת נטילת התרופה. עם זאת, על-מנת לנסות ולצמצם את תופעות הלוואי או להקל עליהן, יש לשים דגש על אזורים הסובלים מתופעות הלוואי. לדוגמא, שפתיים – שימון השפתיים בשפתון משמן עם מגן שמש יכול להקל על תופעת היובש והקילופים. כמו כן, בתקופת הטיפול יש למרוח בתדירות גבוהה יותר תכשירים להגנה מפני השמש, בעיקר על אזורי העור החשופים לשמש. על עור הפנים רצוי להשתמש בקרם לחות עם מגן שמש (מקדם הגנה של 15 ומעלה) ללא שומן (OIL FREE).  מומלץ להמנע ממתן של רואקוטן יחד עם מינוציקלין. מאחר והתרופה עלולה לגרום ליובש בריריות, כולל העיניים, במרכיבי עדשות צריך לשקול החלפת העדשות במשקפיים. לאלו הסובלים מעיניים יבשות מומלץ להשתמש בדמעות מלאכותיות (טיפות LYTEERS ביום ומשחת DURATEARS בלילה).

הכותב הוא ד"ר אהוד ורנר, מומחה למחלות עור ומין. בעל מרפאה לרפואת עור ואסתטיקה בקרית אונו.